Formulaire de plainte – prix des médicaments brevetés vendus au Canada

Nom (Veuillez indiquer si vous représentez un groupe de personnes et, le cas échéant, veuillez aussi fournir les coordonnées du groupe.)

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Nom du produit médicamenteux :

Posologie :

DIN:

Entreprise pharmaceutique :

Prix du produit médicamenteux (non compris les honoraires du pharmacien) :

Date de l’achat :

Province où l’on a acheté le produit :

Renseignements supplémentaires :



Confidentialité et divulgation

Le CEPMB prend soin de veiller à la confidentialité d’une plainte déposée conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Toutefois, si l’objet d’une plainte fait l’objet d’une audience publique, il est possible que la plainte ne demeure pas tout à fait confidentielle.

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